反诉人：(本诉被告)　　　　　　　　

被反诉人；(本诉原告)　　　　　　　　

反诉请求:
　
事实与理由:
　
证据和证据来源，证人姓名和住址：
　
　
此致
XXX人民法院

附:本反诉状副本X份

　　　　　　　　　　　　　　　　 反诉人: 　　　　
年 月 日　

注意事项:
1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉 用，用钢笔或毛笔书写。
2、“反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。

【例文】
　　　　　　　　　　　　　　　　　民事反诉状
反诉人 ( 本诉被告 ): 轻工部××食品添加剂应用技术推广站。地址 : ××市东大街 139 号。
法定代表人 : 王×× , ××食品添加剂应用推广站经理。
被反诉人 ( 本诉原告 ): ××省××市××食品有限公司。
地址 : ××省××市××街 325 号。
法定代表人 : 李×× , ××食品有限公司经理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉请求 :
1. 被反诉人应承担本合同纠纷的违约责任,罚以违约金 23212 元。
2. 被反诉人应承担其调走货物由反诉人支付的保管费、运输费、卸车费共计 2386 元。

　　　　　　　　　　　　　　　　　事实与理由 :
　　反诉人与被反诉人于 1994 年元月 22日、元月 28 日分别签订了两份食品购销合同。合同约 定 , 由被反诉人向反诉人提供 10200 公斤 CMC 系列食品添加剂 , 贷款共计 22.2 万元 , 收到货物后 , 反诉人发现所运货物与合同中约定的类型不符 ( 见证据一 ), 包 装标准也未按合同规定 ( 见证据二 ), 对部分货物进行化验 , 发现混浊体严重 , 并有异味 , 属伪劣产品 ( 见证 据三 ), 基于此 , 反诉人 1994 年 3 月 29 日与被反诉人交涉 , 双方达成了由××食品有限公司将全部货物的 96%自行调走 , 反诉人承付已售出的 4% 货物贷款的协议。 1994 年 6 月 18 日××食品有限公司委派销售员刘×× 来催要货款 , 反诉方法人代表王××当即表示 , 货款一 定偿付 , 但钱尚未完全回笼 , 应宽容几天 , 并当场认定贷款额为 1.3 万元 , 已远远超过了售出 4% 货物的款额。 但时隔不久被反诉人却突然起诉 , 要求返还拖欠款 1.8 万元 , 致使本应自行协商解决的问题变得复杂化了。
　　反诉人认为 : 欠债还款乃天经地义之理 , 但上述货款未能及时兑付的原因却是由被反诉人先行违约造成的 , 货物种类与合同约定不符 , 包装标准也与合同规定不符 , 加之质量低劣 , 已属严重违约 , 反诉人为了顾全大局 , 始终未采用法律手段 , 但被反诉人却认为反诉人软弱可 欺 , 径先起诉。基于上述事实 , 特依照《中华人民共和 国民事诉讼法》第 126 条的规定 , 提出反诉 , 请××区 人民法院依法公正判决 , 以维护反诉人的合法权益。
　　此致
××区人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人 : 轻工部13 ××食品添加剂应用推广站
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　l994 年 8 月 2 日

附 : 本反诉状副本 3 份。