申诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、单位住址、联系电话。
　　对方当事人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、单位、住址、联系电话。
申诉人×××因××××一案，不服××人民法院(19××)——字第×号民事判决(裁定)，特提出申诉。

　　申诉事实和理由：
　　申诉请求：

　　此致
××人民法院(检察院)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人： ×××(签章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年×月×日

附： 1. 申诉状副本×份

　　 2. 书证××件

　　 3．物证××件

【例文】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　民事申诉状

　　申诉人：何××，女， 59岁，汉族，××省××县人，××县建筑公司合同工人，住××省××县××街10号。
　　被申诉人：孙××，男， 28岁，汉族，××省××县人，××县商局业职工，住××县××街 4号。

　　申诉人何××，不服××地区中级人民法院(1999)民上字第 45号民事判决，特提出申诉，理由如下，

　　一、我和孙××(被申诉人之父)婚姻关系存续期间所买的房子，房款是我独自筹措的，事后也是我独自承担偿还的，有债权人霍××、马××等人的证明。

　　二、买房子时，我的故夫孙××公开表态，不与我共买此房。并请沈××代写了不愿与我共买房的声明，声名的内容请见代写人马××的书面证明。

　　三、夫妻关系存续期间所得的财产，则理解为包括双方或一方的劳动所得。如属这样的性质，其产权应为夫妻共同所有。我买的房子虽在我们的夫妻关系存续期间，但买房用款不是劳动所得，而是借债支付。还债又是在我故夫孙××死后。一、二审判决引用法律根据时，只引用婚姻法第十三条的前半段，即“夫妻婚姻存续期间所得的财产，归夫妻共同所有。”而根本不提这条最后的一句话，即“双方另有约定的除外”。而我所买的房子，正属于双方另有约定的，因此，我认为一、二审的判决把上述房产作为我们夫妻共同的财产判给被申诉人是没有法律根据的。是应该改正的。

　　根据上述几点理由．请省高级人民法院按审判监督程序，调卷再审，以维护法律公正,保护公民的合法权利。

　　此致

××省高级人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：何××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一九九九年十二月二日

附： 1．购房证明材料8份

　　 2．房契影印件1份

　 　3．一、二审判决书副本。