自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被告人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
案由：
请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）
事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址）
此致
×××人民法院
自诉人：（签名或盖章）
__年__月___日
附：
一、本诉状副本× 份（按被告人数确定份数）；
二、证据×份；
三、其他材料 ×份。
注意事项：
（１）、诉状用钢笔或毛笔写。
（２）、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或 工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。
（３）、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。
（４）、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
（５）、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。
【例文】
刑事自诉状
自诉人 : 杨×× , 女 ,37 岁 , 汉族 ，X X县 X X×乡××大队社员
, 住××大队。
被告人 : 孙×× ，男 ,36 岁 , 汉族 , 北京市 X X县人 , 北京市××县××厂工人
, 住本厂宿舍。
案由 : 被告人犯虐待罪 ，请依法判决。
事实与理由 ：
我与被告人孙××系夫妻关系 ,19 ××年结婚 , 感情尚好 , 生一男一女 ( 长子孙×军
,12 岁 , 次女孙 X 英 ，9 岁 ) 。 19 ××年被告人与女徒工孙 ×凤通奸 ,
我知道 后曾多次向被告人领导反映 , 要求解决 , 因种种原因 , 迟迟未能解决 , 使我精神上受到极大剌激
, 患了精神分 裂症 ( 有医院证明 ) 。被告人为了达到与我离婚与孙×风结婚的目的 , 便进一步从精神上折磨我
, 从经济上克 扣我 , 用言语剌激我 , 使我病情愈来愈恶化。 19 × ×年 被告假借为我治病的名义
, 利用夜间 , 使用暴力 , 强行 往我嘴内灌砒霜 , 妄图置我于死地。由于我强咬牙关 ,
被告人害我的目的才未得逞 , 但却造成舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果 ( 李××可以证明 )
。被告人一计不成又 生一计 , 教唆他哥哥孙×学 ( 与我住同院 , 他爱人是聋 哑人 )
欺负我 , 夜间突然闯入我的屋内 , 对我进行调戏 , 毁我名誉。 19 ××年春节期间的一天夜里
, 被告人用剪 刀扎我 , 要对我下毒手 , 由于我急忙喊叫 , 同 时用右 手将剪刀攥住
, 才幸免于难 ( 邻居代××、王××均 可证明 ) 。我右手被扎伤 4 处 , 缝合 6
针 , 至今还留有 伤疤。
l9 ××年 3 月被告人起诉离婚 , 因无正当理由 , 法院不准 , 从 19 ××年起
, 被告人不负担子女生活费。 7 月某日突然进家把我捆上送×× 精神病疗养院 , 并趁我 在疗养院期间将家中三口人的口粮拉走
, 我出院后 , 无 奈才带着孩子回到娘家居住。
被告人孙×× , 为了达到与我离婚的目的 , 从 1987 年开始 , 从精神上虐待我
, 肉体上摧残我 , 经济上克扣 我 , 情节恶劣 , 已经触犯国家法律。根据《中华人民共
和国刑法 》第 182 条 " 虐待家庭成员 , 情节恶劣的 , 处 二年以下徒刑、拘役或者管制
" 的规定 , 请人民法院依法追究被告人孙××的刑事责任。
此致
××县人民法院
自诉人 : 杨 ××
19 ××年 3 月 29 日
附 : 1. 本状副本 2 份。
2. 证明材抖 3 份。
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