反诉人：（本诉被告人）基本情况
　　被反诉人：（本诉自诉人）基本情况
　　反诉请求：
　　·····（写明追究被反诉人的刑事责任）
事实与理由：
　　·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）
　　证据来源：
　　····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）
　　此致
ΧΧ人民法院

附：本反诉状副本×份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　反诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日
【例文】
　　　　　　　　　　　　　　　　刑事自诉案件反诉状

　　反诉人：（本诉被告人）赵××，男35岁，汉族，××省××市人，×××厂汽车司机，住本市××区××胡同×号。

　　被反诉人：（本诉自诉人）于××，女33岁，汉族，××省××县人，××××公司汽车司机。

　　反诉请求：
　　恳请人民法院调查核实，依法判处于××犯有诬告陷害罪。

　　事实和理由：
　　我与于××于1987年经人介绍婚姻。最初几年她在服装厂当工人，我在工厂开汽车，虽然都很忙、很累，但感情很好并生有一女，现已上小学二年级。后来，她因厂子不景气，于1995年也学会了开汽车，并调到××公司为其老板×××开小车。此后，虽时时有关于于××和×××的关系暧昧的种种传闻，我始终也没跟她吵闹过，更没有打过她，只是对她时不时提醒而已。根本谈不上“经常非打即骂”。
　　1996年以来，于××经常很晚甚至半夜才回家，并几次用半开玩笑的口气说：“我挺欣赏婚外恋的”。终于在12月30日晚对我说：“新的一年里，咱们不要凑合了，咱们分手吧。”我和我的父母住在一个院里，父母年事已高，他们的观念自然也就比较保守，我不愿他们为我的事而生气、担忧；所以，从那以后，我和于××经常吵架是真，但没有动过手，而且每次都是以我的不再言语来平息事态。后来，于××对我说：“我下决心了，先分居，到时候，你不离法院也判离。”她就搬到了家里贮藏杂物的小棚子里去住了。我劝她，她还不听。我考虑到天气尚冷，就给她在小棚子里安了一个火炉子。当时，于××既不帮忙，也不阻拦，只是在院里大嚷大叫：“你们都看看啊，是赵××把我赶出来了，他不让我住房子里，我怎么跟他过呀。”其实，那以后于××基本上没在小棚子里住。据说，有时在公司住，有时跟×××一起不知去向。这就是我“长期不让她走进家门”的真相。
　　今年3月5日半夜，我听到门外有汽车声。接着，于××和×××一起来到我家。×××对我说：“咱俩比一比，我哪儿不比你强，于××跟了你，也真够可惜的，你放她一码，我会对她好的，也不会亏了你的。”扔下这些话，就自己开车走了。这时，我才彻底明白于××为×××开车是假，当姘妇是真。我质问于××，她冷冷地说：“你认真考虑×××的意见吧.。”我气极了，打了她一个耳光——这是我唯一一次打了她。后来，于××夺门而出，我没有追出去，更没有将她拖回继续打。至于于××全身多处皮肉伤，据说是于××跑到×××家中去找×××，×××的老婆知道这一事态后，第二天找了人在××公司打的。关于当天半夜的事情，同院邻居马××、张××均可以证明大致情节（我与于××、×××在屋中的对话，马××不曾听到）。至于于××诉我将其“肾脏打坏，至今尿血”一节，据我所知，当年，她在服装厂当工人时就因终日坐在缝纫机前工作，有尿血的症状；除了一个耳光之外，我没有打她别处，不能负此责任，是不是×××老婆带人打的，我因不了解情况不能乱说。
　　我和我的父母同住一院，因此我的家门是不上锁的，再说于××也有我家门的钥匙，3月5日以后，于××到××胡同×号来过，有时是进屋拿她的东西，有时是象征性地到小棚子里去呆一会，根本没有“长期居住”，更没有因此而“病情恶化”。现在于×ד恶人先告状”，诉我虐待家庭成员罪，并到处宣扬我因此要去蹲大狱，为此我父亲一急，中风不语，我小孩的学习成绩急剧下降，我也因侍奉父亲事假过多被列为编外。这都是于××诬陷的严重后果。为此，我根据刑事诉讼法第243条的规定，提起反诉，请予合并审理。

　　此致
××区人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：赵××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　199×年×月×日

附：
1、本反诉状副本1份。
2、马××、张××证言2份。