申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）：________
（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。）
申诉人________对________人民法院____年____月____日（____）字____号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：
　　（写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据。）

　　此致
________人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代书人：________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　____年____月____日
附：原审判决（或裁定）书复印件1份。
【例文】
　　　　　　　　　　　　　　　　　刑事申诉状

　　申诉人：石××，男，29岁，汉族，××省××县××乡人，农民，住××省××县××乡××村。现在押。
　　申诉人石××对××县人民法院19××年×月×日作出的（19××）刑初字第×号刑事判决不服，现提出申诉。

　　请求事项：
　　我因意外事故将帮我开山取石的姑父王××打死，××县人民法院认定我为过失杀人，判我八年有期徒刑，我对此不服，认为法院认定的罪行性质不当，特提出申诉，请××市中级法院予以再审，纠正错判。
　　事实的经过是这样的：我为建房，请了姑父王××帮我开山打石（作房基用）。在开山过程中，我与邻村青年李××发生口角，姑父帮我去辩理，我也趁势夺过了李××手中所持猎枪向远处一扔，不想刚好将装有弹药的猎枪撞响，子弹飞出打在了我姑父的头部，经紧急送往医院抢救，终因子弹穿过大脑，伤势严重，抢救无效，不幸身亡。事后，检察院对我提起公诉，指控我在争斗中犯有过失杀人罪。××县法院也认定我犯有过失杀人罪，判刑八年。我在惊魂未定中，未做上诉，现仍在押。经过这几天的反复思考，我认为：我在此事件中虽有一定责任，但既非故意，也不属于过失，而纯属不能预见的意外事故。因此，××县法院认定我犯有过失杀人罪与法无据；判刑八年，量刑过重；且对于我设法补偿姑父的不幸去世，设法照顾姑姑及其子女，极为不利。有鉴于此，特向贵院提出申诉，请对此案进行再审，秉公改判。

　　此致

××市中级人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：石××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　19××年×月×日

附：
1、申诉状副本1份
2、××县法院判决书1份